附件3
5657威尼斯预警对象备案表
个人情况		姓名		性别		备案时间
		籍贯		民族		出生年月
		系别		班级		政治面貌
		联系电话				爱好特长
		紧急联系人		关系		联系电话
		班主任		联系电话		公寓及宿舍号
身体状况		身高		体重		身体发育状况
		生理缺陷		血型		身体健康状况
		既往病史
家庭状况		家庭常住人口数				是否独生子女
		父亲		职业		文化程度
		母亲		职业		文化程度
		家庭其他成员情况
		家庭住址				宗教信仰
		家庭关系				家庭氛围
		家庭遗传病史(精神类疾病)				父母健康状况
		是否有创伤史
		近期家庭是否有重大变故
		是否是单亲或离异家庭
学习生活状况		学习成绩班级排名
		综合测评班级排名
		担任学生干部情况
		业余活动
		睡眠状况
		饮食状况
		人际关系
心理健康测评情况
		备注：
咨询情况		心理咨询次数
		咨询效果
备案原因*
备注

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